Blog Yanti Gobel

Ilmu dan Amal Padu Mengabdi

Mengenal Dana Bantuan Operasional Kesehatan

Kebijakan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) mulai direalisasikan sejak pertengahan tahun 2010 untuk membantu Puskesmas dan jaringannya serta Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) dalam melaksanakan pelayanan kesehatan promotif dan preventif sesuai Standar Pelayanan Minimal (SPM) menuju Millenium Development Goals (MDGs). Peluncuran skema BOK karena dinilai fungsi Puskesmas belum berjalan optimal seperti fungsi Puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan perorangan primer, pusat pelayanan kesehatan masyarakat primer, fungsi pusat pemberdayaan masyarakat dan fungsi pusat pembangunan wilayah berwawasan kesehatan.
Pemilihan sasaran dana BOK pada Puskesmas karena Puskesmas mempunyai peran yang sangat besar dalam membangun kesehatan masyarakat. Peran tersebut terlihat dari keberhasilan puskesmas membantu pemerintah untuk menurunkan angka kematian ibu, bayi, dan balita, memperbaiki status gizi bayi dan balita, serta menurunkan kejadian penyakit-penyakit yang dapat dicegah melalui imunisasi. Oleh karena itu pemerintah bermaksud meningkatkan peran puskesmas melalui upaya merevitalisasinya yaitu menjadikan puskesmas sebagai pusat pemberdayaan wilayah berwawasan kesehatan, sebagai pusat pemberdayaan masyarakat, sebagai pusat layanan kesehatan primer, dan sebagai pusat layanan kesehatan peorangan primer.
Dana BOK dimanfaatkan sepenuhnya secara langsung oleh Puskesmas untuk pelayanan kesehatan masyarakat dan tidak dijadikan sumber pendapatan daerah sehingga tidak boleh disetorkan ke kas daerah. Pemanfaatan dana BOK harus berdasarkan hasil perencanaan yang disepakati dalam Lokakarya Mini Puskesmas yang diselenggarakan secara rutin (periodik bulanan/triwulanan). Satuan biaya setiap jenis kegiatan pelayanan kesehatan yang dibiayai BOK mengacu pada ketentuan Peraturan Daerah (Perda). Jika belum terdapat Perda yang mengatur hal itu, maka satuan biaya tersebut ditetapkan melalui Peraturan Bupati/Walikota atas usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/kota. Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas berpedoman pada prinsip keterpaduan, kewilayahan, efisien, dan efektif.
Tujuan umum dari BOK adalah untuk meningkatkan akses dan pemerataan pelayanan kesehatan masyarakat melalui kegiatan promotif dan preventif untuk mewujudkan pencapaian target SPM bidang kesehatan dan MDGs pada tahun 2015. Secara khusus, tujuan BOK ada tiga yakni: (1) memberikan pelayanan kesehatan yang bersifat promotif dan preventif kepada masyarakat; (2) menyediakan dukungan biaya untuk upaya kesehatan yang bersifat promotif dan preventif bagi masyarakat; (3) mendukung terselenggaranya proses Lokakarya Mini di Puskesmas dalam perencanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat.
Ada tiga kelompok besar alokasi pemakaian dana BOK di Puskesmas & jaringannya serta UKBM yakni upaya kesehatan, penyelenggaraan manajemen Puskesmas, serta upaya dukungan untuk keberhasilannya. Upaya kesehatan wajib yang dapat dibiayai dari dana BOK mencakup upaya-upaya kesehatan promotif dan preventif yang meliputi: Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB), Imunisasi, Gizi, Promosi kesehatan, Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pemanfaatan dana BOK ini sebesar 10 persen (maksimal) untuk manajemen kabupaten atau kota, sedangkan 90 persennya untuk dana BOK Puskesmas yang digunakan untuk operasional Puskesmas (85 persen) dan pemeliharaan ringan Puskesmas (5 persen).
Bila dijabarkan lebih lanjut, jenis pelayanan kesehatan ibu dan anak berupa pemeriksaan kehamilan, pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten, pelayanan nifas, pelayanan kesehatan neonatus, pelayanan kesehatan bayi, Pelayanan kesehatan balita, Upaya kesehatan anak sekolah, Pelayanan KB, Pencegahan dan penanganan kekerasan, dan Upaya kesehatan reproduksi remaja. Jenis pelayanan Imunisasi meliputi kegiatan: Pendataan, Pelayanan di Posyandu, Pelayanan di sekolah (Bulan Imunisasi Anak Sekolah), Sweeping/kunjungan rumah/Back Log Fighting, penyuluhan, pengambilan vaksin dan logistik lainnya, serta pelacakan kasus diduga Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI).
Sementara jenis pelayanan gizi meliputi perbaikan gizi dan penanggulangan gizi kurang dan gizi buruk serta Ibu Hamil KEK. Beberapa kegiatan pelayanan gizi meliputi: operasional Posyandu (pemantauan penimbangan balita, pemberian vitamin A untuk Balita), surveilans dan pelacakan gizi buruk, sweeping/kunjungan rumah, penyuluhan gizi, pemantauan garam beryodium, PMT Penyuluhan, penggerakkan Kadarzi, penggerakkan ASI Eksklusif serta kunjungan/ pendampingan bagi penderita gizi kurang/buruk.
Jenis pelayanan Promosi Kesehatan meliputi dua jenis pelayanan yakni Rumah tangga yang menerapkan PHBS,serta Pembinaan Desa Siaga dan UKBM. Kegiatan-kegiatan berupa pendataan, penyuluhan kelompok, pembinaan gerakan masyarakat, pembinaan Forum Masyarakat Desa (menjamin terlaksananya Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pembinaan terhadap Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM), dan pemantauan.
Jenis pelayanan Pengendalian Penyakit meliputi pelayanan penemuan kasus penyakit dan tata laksana, Penyelidikan epidemiologi KLB, Pelacakan kasus kontak, Penyelidikan vector, dan pemberantasan vector. Beberapa kegiatan pelayanan pengendalian penyakit dijabarkan sebagai berikut: pelayanan di Posyandu, kunjungan rumah, pelacakan di lapangan, kunjungan drop out obat, penyuluhan, penemuan kasus non Polio Acute Flaccid Paralysis (AFP), dan pengambilan spesimen.
Jenis pelayanan kesehatan lingkungan ada dua yakni (1) pelayanan pemeriksaan air bersih dan kualitas air minum; (2) pemeriksaan sanitasi dasar seperti jamban sehat, rumah sehat, Tempat-Tempat Umum (TTU), tempat pengolah makanan, dan sekolah. Kegiatan yang tercakup dalam pelayanan kesehatan lingkungan adalah pendataan, penyuluhan, pemantauan dan kunjungan lapangan.
Penggunaan Dana BOK dapat dimanfaatkan untuk : transport petugas kesehatan/kader kesehatan, bahan penyuluhan/bahan kontak, penggandaan materi rapat dalam rangka Lokakarya Mini, konsumsi rapat dalam rangka Lokakarya Mini, Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan dan PMT pemulihan dengan bahan lokal, uang penginapan (untuk desa terpencil/sulit dijangkau), uang harian (untuk desa terpencil/sulit dijangkau). Pengecualian dana BOK tidak boleh digunakan untuk: upaya pengobatan dan rehabilitasi, penanganan gawat darurat, rawat inap, pertolongan persalinan, gaji/honor, investasi/belanja modal, pemeliharaan gedung atau kendaraan, operasional kantor (misal: listrik, air, Alat Tulis Kantor (ATK), fotokopi), serta pengadaan obat, vaksin dan alat kesehatan.
Pengawasan penggunaan dana BOK dilakukan oleh Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan dan BPK. Karena itu, setiap Puskesmas harus membuat laporan penggunaan uang atau pertanggung jawaban ke tingkat kabupaten, sambil melakukan evaluasi secara spesifik, untuk memilih beberapa Puskesmas yang dinilai bisa mewakili regional tertentu.
Dana BOK bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Kementerian Kesehatan RI. Bantuan dana dari pemerintah melalui Kementerian kesehatan dalam membantu pemerintahan kabupaten/kota untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai Standar Pelayanan Minimal (SPM) kesehatan menuju MDGs. Besarnya alokasi dana BOK per Kabupaten/Kota ditetapkan melalui Keputusan Menteri Kesehatan. Selanjutnya Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan menetapkan alokasi dana BOK per Puskesmas di daerahnya. Dana BOK merupakan dukungan Pemerintah, bukan merupakan dana utama operasional Puskesmas. Oleh karena itu Pemerintah Daerah tetap berkewajiban menyediakan dana operasional yang tidak terbiayai melalui BOK melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD).
BOK pada dasarnya merupakan subsidi pemerintah pada sektor kesehatan. Subsidi ini ditujukan untuk membiayai operasional pelayanan kesehatan yang selama ini masih dirasa kurang memadai. BOK ini akan diperuntukkan guna meningkatkan pelayanan pusat kesehatan masyarakat (puskesmas) agar kesenjangan pelayanan kesehatan antara puskesmas dan rumah sakit terutama pelayanan preventif kesehatan semakin tipis. Peruntukan dana BOK bukan untuk pengadaan barang/jasa, melainkan untuk operasional saja, misalnya operasional audit maternal perinatal, pemantauan wilayah setempat untuk gizi dan kesehatan ibu anak, imunisasi, rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat, penanganan penyakit MDGs seperti HIV/AIDS, tuberculosis, malaria, serta kesehatan lingkungan, promosi kesehatan, pencegahan penyakit dan pembinaan kesehatan berbasis masyarakat. Operasional puskesmas meliputi seluruh kegiatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pelaksanaan program yang direncanakan. Tiap puskesmas harus membuat perencanaan kegiatan rutin bulanan dan tahunan serta menetapkan target program yang hendak dicapai dalam jangka waktu tertentu. Selain itu, pelaksanaan program yang direncanakan juga akan dievaluasi keberhasilannya dengan melihat capaian indikator keberhasilan program. Dengan bantuan dan berbagai mekanisme ini, diharapkan dapat menghidupkan kembali peran puskesmas dan posyandu.
Berdasarkan surat keputusan Menteri Kesehatan Nomor 551/2010 tertanggal 5 Mei 2010, pada tahun 2010 setiap puskesmas mendapat Rp 10 juta dari sekitar 8.500 puskesmas. Pengecualian bagi puskesmas yang berada sekitar 300 puskesmas di tujuh kabupaten yang ada di wilayah Jawa, Bali. Kalimantan, Sumatra, Sulawesi, Maluku, dan Papua, pemerintah akan memberikan bantuan operasional kesehatan Rp 100 juta. Puskesmas-puskesmas di tujuh wilayah tersebut dijadikan uji coba untuk mengetahui berapa banyak dana operasional yang dibutuhkan puskesmas agar kegiatannya optimal. Pada tahun 2011-2014, pemerintah akan berupaya untuk memberikan BOK bagi seluruh puskesmas secara bertahap sesuai kebutuhannya.
Pada tahun 2010, jumlah dana BOK yang disalurkan sebesar Rp 226 miliar pada 8737 unit puskesmas. Pada tahun 2011 meningkat menjadi Rp 904,5 miliar yang disalurkan langsung kepada pemerintah daerah pada bulan Februari untuk selanjutnya dibagi pada tiap-tiap puskesmas. Besaran alokasi tiap puskesmas diserahkan pada Kabupaten/Kota. Saat ini jumlah puskesmas yang ada di seluruh wilayah Indonesia sebanyak 8967 unit.
Dana BOK tahun 2011, seluruh Puskesmas di Indonesia mendapatkan dana Bantuan Operasional Kesehatan atau BOK untuk menunjang akses pelayanan kesehatan. Dana BOK yang diterima itu berkisar Rp 75-250 juta. Dana BOK tidak lagi langsung diberikan ke puskesmas tapi dikelola Dinkes kabupaten dan kota yang disesuaikan kondisinya. Pada akhir bulan Februari 2011, dana tersebut sudah berada di pemkab atau pemkot. Sosialisasi keberadaan BOK di Kabupaten dan Kota dengan menggunakan dana yang ada. Kemudian persentase pemanfaatan dana BOK ini adalah 10 persennya diperuntukan manajemen kesehatan di kabupaten atau kota, dan 90 persennya diperuntukan kebutuhan Puskesmas dengan pembagian operasional Puskesmas dengan proporsi 85 persen dan pemeliharaan ringan Puskesmas sebesar 5 persen.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Litbang Depkes didapatkan alokasi dana BOK untuk tahun 2011 mengalami peningkatan yaitu: (1) Sumatera ada sekitar 2.271 Puskesmas rata-rata mendapatkan dana BOK sebesar Rp 75 juta; (2) Jawa-Bali ada sekitar 3.617 Puskesmas rata-rata mendapatkan dana BOK sebesar Rp 75 juta; (3) Kalimantan ada sekitar 836 Puskesmas rata-rata mendapatkan dana BOK sebesar Rp 100 juta; (4) Sulawesi ada sekitar 1.126 Puskesmas rata-rata mendapatkan dana BOK sebesar Rp 100 juta; (5) Maluku ada sekitar 256 Puskesmas rata-rata mendapatkan dana BOK sebesar Rp 200 juta; (6) Nusa Tenggara ada sekitar 458 Puskesmas rata-rata mendapatkan dana BOK sebesar Rp 250 juta; dan (7) Papua ada sekitar 403 Puskesmas rata-rata mendapatkan dana BOK sebesar Rp 250 juta.
Pada sejumlah Puskesmas masih diliputi rasa takut menggunakan dana BOK. Padahal Kementerian Kesehatan telah memberikan kelonggaran pemanfaatannya sesuai dengan petunjuk teknis BOK. Misalnya apabila dana bantuan (BOK) habis sebelum waktunya, Kementerian Kesehatan memperbolehkan Puskesmas menggunakan dana Jaminan Kesehatan Masyarakat untuk digunakan pada pencegahan sekunder dan manajemen.

Iklan

15 Agustus 2011 Posted by | Uncategorized | , , , | Tinggalkan komentar

Puasa Dapat Menyembuhkan Penyakit Maag

Benarkah puasa dapat menyebuhkan penyakit maag atau gastritis? Bukankah orang berpenyakit maag justru enggan berpuasa karena takut sakit maagnya kambuh kembali? Mungkin sederet pertanyaan demikian yang sering muncul dibenak apabila dikaitkan puasa dengan penyakit maag. Namun pada beberapa kasus, penderita sakit maag justru tidak membutuhkan obat-obatan untuk mengatasi sakit maag ketika melaksanakan puasa Ramadhan karena dengan berpuasa membuat pencernaan lebih sehat.
Fakta bahwa puasa menyembuhkan penyakit maag sebagaimana dilansir sebuah penelitian yang dilakukan seorang pakar kesehatan. Hasil penelitian itu menyebutkan bahwa pada minggu pertama puasa orang normal akan mengalami peningkatan asam lambung setelah siang hari dan kadang-kadang keadaan ini menimbulkan rasa perih. Kondisi tersebut berangsur stabil setelah minggu kedua dan naik turun asam lambung akan kembali normal 1 minggu paska puasa Ramadhan. Adanya peningkatan asam lambung ini tidak akan merusak dinding lambung bagi orang yang berpuasa. Bagi penderita sakit maag, dianjurkan untuk berpuasa karena puasa akan menyembuhkan sakit maagnya.
Penyakit maag terjadi akibat adanya gangguan pada lambung akibat tingginya kadar asam dalam lambung yang mengakibatkan luka. Tingginya kadar asam lambung disebabkan oleh produksi asam yang berlebihan sedangkan proses penghancuran asam berjalan lambat. Kadar asam yang tinggi dipicu oleh adanya kelainan saraf atau infeksi bakteri. Gejalanya merupakan kumpulan dari beberapa gejala seperti nyeri di ulu hati, mual, muntah, lemas, perut kembung, dan perut terasa penuh. Gangguan pada lambung terkait karena tingkat keasaman (pH) pada lambung penderita maag bisa sampai 1 pH (sangat asam) sementara pada orang sehat umumnya sekitar 4-5 (pH). Penyakit maag kronis bisa mengakibatkan komplikasi berupa iritasi atau luka pada lambung pada satu atau banyak tempat sekaligus. Luka ini menyebabkan rasa perih sebelum atau sesudah makan.
Sakit maag didahului dengan adanya gangguan pada lambung. Terjadinya gangguan pada lambung akibat tingginya kadar asam dari jenis makanan yang dikonsumsi, selain faktor keterlambatan makan atau faktor stress. Jamie Koufman, MD, dan Jordan Stern, MD, penulis buku In Dropping Acid: The Reflux Diet Cookbook & Cure, menyebutkan beberapa jenis makanan yang berpotensi meningkatkan asam lambung seperti cokelat, minuman bersoda, makanan yang digoreng, minuman beralkohol, produk olahan susu yang tinggi lemak, daging berlemak dan kafein.
Gejala penyakit maag biasanya berupa sakit perut yang hebat, kembung, panas, sering bersendawa, nafsu makan berkurang, sering muntah, tubuh lemah, dan terkadang terjadi diare kronis. Gejala lainnya adalah gangguan fungsi lambung berupa feses (tinja) mengeras lantaran pencernaan kurang baik. Dalam keadaan kronis, gangguan ini dapat menyebabkan perdarahan yang menyebabkan darah atau tinja berwarna hitam.
Beberapa ahli penyakit dalam memperbolehkan penderita sakit maaf berpuasa dengan catatan sakit maag yang dideritanya sebatas gangguan fungsional saja. Gangguan fungsional yang dimaksud biasanya terkait dengan ketidakteraturan waktu makan atau konsumsi makanan yang pedas atau berlemak sepanjang hari. Dengan berpuasa, maka jadwal makan lebih teratur selama dua kali pada saat sahur dan berbuka puasa. Karena itu penderita sakit maag fungsional dapat berkurang sakit maag yang dideritanya dengan berpuasa.
Menurut Dr dr Ari Fahrial SYAM SpPD-KGEH, (spesialis penyakit dalam RSUP Cipto Mangunkusumo) secara garis besar sakit maag dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu sakit maag fungsional dan sakit maag organik. Pada penderita sakit maag fungsional, diketahui apabila pada pemeriksaan dengan endoskopi (teropong saluran pencernaan atas) tidak didapatkan kelainan secara anatomi. Sementara pada maag organik, biasanya didapatkan kelainan secara anatomi, misalnya luka dalam atau luka lecet pada kerongkongan, lambung, usus dua belas jari, serta kanker pada organ pencernaan tersebut. Khusus pada penderita sakit maag organik yang belum diobati terutama jika mengalami gejala seperti berat badan turun, anemia/pucat, muntah darah, BAB hitam, dan tidak bisa menelan, tidak dianjurkan untuk melakukan puasa.
Sedang Prof Dr Made Astawan membagi dua jenis kelainan pada maag yang dapat menyebabkan penyakit adalah dispepsia fungsional dan organik. Dispepsia fungsional hanya ditandai oleh kelainan minimal, seperti kemerahan pada alat pencernaan. Kelainan organik memiliki gejala-gejala yang lebih parah, yaitu berupa luka dalam di lambung, usus besar, atau kerongkongan. Pada tahap yang lebih akut, kelainan organik terkadang juga disertai polip serta tanda-tanda keganasan. Tingkat keparahan maag tidak dapat dideteksi hanya dengan mengamati gejalanya. Hal ini disebabkan oleh sensitivitas dan psikis yang dimiliki setiap orang berbeda. Ada beberapa orang yang lambungnya hanya kemerahan sedikit saja, tapi merasakan sakit yang luar biasa. Sebaliknya, ada yang tetap dapat bekerja dan menjalankan aktivitasnya seperti biasa, padahal lambungnya telah terluka parah.
Penyakit maag banyak terkena pada tingkat usia produktif. Merujuk pada hasil survei yang dilakukan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI), sekitar 60 persen penduduk Jakarta yang termasuk dalam usia produktif sudah terkena maag. Sementara 27 persen yang mengidap sakit maag adalah anak-anak. tingginya angka kejadian penyakit maag pada anak-anak muda karena persepsi masyarakat yang masih menganggap sepele risiko penyakit maag meski dapat menggganggu produktifitas bekerja dan aktifitas belajar.
Faktor Risiko
Disiplin ilmu kesehatan masyarakat mengidentifikasi beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya sakit maag. Faktor risiko penyakit maag adalah pola makan yang tidak teratur, stres berat, konsumsi alkohol, dan minum kopi berlebihan. Karena itu, seseorang yang sudah terkena penyakit maag, maka pantang baginya mengonsumsi makanan yang pedas, asam, bersantan, serat tinggi, dan daging kambing karena dapat meningkatkan produksi asam lambung.
Stres berat dapat menyebabkan penyakit maag karena dapat mendorong lambung menghasilkan asam secara berlebihan. Sakit maag juga disebabkan makan tidak teratur atau sering terlambat makan, sering mengonsumsi minuman beralkohol atau berkafein. Kesemuanya itu menyebabkan gangguan fungsi lambung. Untuk mengatasinya, biasanya dokter akan meresepkan obat anti gangguan lambung berupa antasida dan magasida yang sifatnya meringankan serangan sakit maag tapi tidak menghilangkan penyebab gangguan fungsi lambung. Namun bila konsumsi obat-obatan terus-menerus dapat memicu munculnya batu pada saluran kemih.
Lambung memproduksi asam lambung secara teratur untuk membantu mencerna makanan. Prinsip pola makan teratur dapat mengurangi gangguan lambung sambil mengurangi asupan lemak, dan rutin berolahraga. Jadwal makan yang tidak teratur menyebabkan lambung sulit beradaptasi sehingga mengakibatkan terjadi iritasi dinding mukosa pada lambung. Ketika tubuh membutuhkan asupan makanan, maka produksi asam lambung akan meningkat. Jika asam lambung terproduksi secara berlebih maka akan menyebabkan masalah serius pada lambung. Jenis makanan yang patut dikurangi adalah makanan yang merangsang asam lambung, seperti durian, kopi, keju, makanan yang terlalu pedas, dan yang banyak mengandung gas.
Sebenarnya ada cara alami mengatasi gangguan sakit lambung dengan cara mengonsumsi cumi-cumi atau ikan mas atau produk makanan yang mengandung keduanya. Cangkok cumi-cumi mengandung kalsium fosfat, kalium karbonat, dan natrium karbonat yang berfungsi untuk meredakan gangguan lambung. Namun tidak semua cangkok cumi-cumi dapat dipakai, hanya yang berwarna putih dan cangkok yang besar, bukan yang berwarna kekuning-kuningan atau kebiru-biruan. Dalam pengobatan tradisional China (TCM), cangkok cumi-cumi disebut ha pian siau.
Al Quran mengajarkan untuk makan hanya pada saat lapar dan berhenti makan sebelum kenyang. Lihat Surat Al A’raf ayat 31 yang berbunyi, “Makan dan minumlah, tapi jangan berlebihan. Sesungguhnya Allah tidak menyukai orang-orang yang berlebihan.” Bulan Ramadhan adalah bulan penyembuhan bagi penderita penyakit maag karena nafsu makan terkendalikan. Jadwal makan jadi teratur dan nafsu makan dibatasi oleh waktu yakni hanya pada malam hari sehingga nafsu ingin makan berlebihan disiang hari tidak terpenuhi. Ajaran Islam memang menganjurkan untuk mengendalikan makan agar sehat dengan membagi atas tiga isi perut: sepertiga untuk makanan, sepertiga untuk minuman dan sepertiganya untuk bernafas. (Dimuat harian FAJAR, Makassar, Senin, 1 Agustus 2011).

1 Agustus 2011 Posted by | Uncategorized | , , , , | Tinggalkan komentar